Contoh Permohonan Rekomendasi Ijin

	Kepada
Perihal  :  Permohonan Rekomendasi Ijin    Praktek	Yth. : Ketua PDHI Cabang ……………..
Dokter Hewan	Di -
	Mataram

Dengan Hormat ;

Dengan rencana kami membuka praktek Dokter Hewan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap	:	…………………………………………………………..
Alamat Rumah	:	…………………………………………………………..
Tempat Praktek	:	…………………………………………………………..
Hari/Jam Praktek	:	Setiap hari kerja
		Pagi : 09.00 - 12.00 Wita
		Sore : 16.00 - 19.00 Wita

Dengan ini kami mengajukan  permohonan  Surat Rekomendasi Ijin Praktek Dokter Hewan  dengan kelengkapan salinan (copy) sbb :

1.	Kartu Tanda Penduduk (KTP)	:	1 (satu)) lembar
2.	Ijazah Dokter Hewan Indonesia	:	1 (satu)) lembar
3.	Surat Keterangan Sehat Dokter	:	1 (satu)) lembar
4.	Pas photo berwarna, ukuran (4x6)	:	2 (dua)) lembar
5.	Denah lokasi tempat praktek	:	1 (satu)) lembar
6.	Daftar kelengkapan peralatan praktek	:	1 (satu)) lembar
7.	Sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh PB-PDHI	:	1 (satu)) lembar
8.	Surat pernyataan mematuhi Etika, Kode Etik dan Sumpah Dokter Hewan	:	1 (satu)) lembar
9.	Iuran PDHI Cabang NTB 1 selama setahun Rp. 120.000,-

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Ketua PDHI Cabang NTB I disampaikan terima kasih.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun

                                                                                                 Pemohon,

                                                                                                (…………………………..)