|
|
|
|
Form SIP
|
SURAT PERMOHONAN
IJIN PRAKTEK
Nama Lengkap : …………………………
( ) Pria, ( ) Wanita
Tempat/Tgl Lahir
: …………………………
Alamat Rumah : …………………………
Nomor Telepon : …………………………/HP.
…………………………, No. Fax : - , Email :
…………………………
No. Anggota PDHI : …………………………
Berpraktek klinik
sebagai dokter hewan kesayangan sejak
: …………………………
Berpraktek klinik
sebagai dokter hewan umum (multi spesies) sejak
: …………………………
Permohonan
rekomendasi ijin praktek : ( ) Baru, (
) Perpanjangan
Alamat praktek :
( ) sama dengan yang lalu, ( )
Pindah
…………………………
Dokter hewan yang
lain (bila ada) :
1.
………………………… Nomor Ijin Praktek : ………………………………..
2.
…………………………………………….,
Nomor Ijin Praktek : ………………………………….
3.
……………………………………….....…,
Nomor Ijin Praktek :
…………………………………..
Pemohon
sebagai : ( ) Penanggung jawab ; ( )
Anggota tim medis
Fasilitas yang
tersedia :
( ) R. Tunggu ; ( )
R. Periksa; ( ) R. Operasi; ( ) R.
Persiapan Operasi ; ( ) R. Rawat Inap; (
) R. Isolasi; ( ) Meja Periksa; ( ) Lemari Obat; ( ) Lemari Alat ; ( ) Lain-lain Meja Operasi,
Kulkas, Mesin Cuci
Peralatan yang
tersedia :
( ) Thermometer; ( ) Stetoskop; ( ) Timbangan; ( ) Kulkas; ( ) Mikroskop; ( ) Alat Operasi; ( ) USG; ( ) Laboratorium; ( ) X-ray ; ( )
Endoscopy; ( ) Anesthesi gas; ( ) Lain-lain ……………………………..…………………………………………..………………………………….
Jumlah staf dan
petugas : …………………………
Bentuk Layanan :
( ) Konsultasi
Veteriner (tidak melakukan tindakan kedokteran)
( ) Konsultasi
Veteriner dan tindakan kedokteran (preventif dan kuratif);
( ) Tindakan/ Uji
Diagnostik;
( ) Rawat Inap;
Pola Pelayanan :
1.
(
) Layanan di tempat praktek
2.
(
) Layanan kunjungan ke tempat hewan sakit (house call)
3.
(
) Layanan keliling (mobile clinic)
Catatan
: Layanan 2 dan 3 harus merupakan layanan tambahan dari no.1 (tidak berdiri
sendiri).
Kategori
tempat praktek :
( ) Praktek Mandiri; ( ) Praktek Bersama; ( ) Klinik;
( ) Rumah Sakit Hewan; ( )
Laboratorium;
( ) RPH;
() Penampungan/ Penitipan Hewan; ( ) Taman Satwa; ( )
Penangkaran Hewan; ( ) Lembaga Konservasi; ( ) Instalasi Karantina Hewan; ( ) Peternakan;
( ) Usaha Farmasi, Bahan Biologi
dan Food Aditive; ( ) Lembaga
Penelitian; ( ) Institusi Pendidikan; ( )
Instansi Pemerintah yang memiliki Hewan Organik; ( ) Puskeswan.
Alamat
Tempat Praktek lain (bila ada)
…………………………No. Telp
: …………………………, No. Fax : (-), Email
: …………………………, Jam Praktek : 19.00-21.00
Dokter Hewan yang
lain (bila ada) :
1.
…………………………………….…………….., No. Ijin Praktek : ……….………………………
2.
……………………………………….…………..,
No.Ijin Praktek : ……………………………….
3.
………………………………………….………..,
No. Ijin Praktek :
…………..………………….
Berkas yang
diserahkan :
1.
Photo
copy Ijazah : 1 (satu) lembar
2.
Photo
copy KTP :
1 (satu) lembar
3.
Photo
copy Kartu Tanda Anggota PDHI :
1 (satu) lembar
4.
Photo
copy STRV : 1 (satu) lembar
5.
Photo
copy Surat Kompetensi : 1 (satu) lembar
6.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7.
Melunasi Iuaran PDHI (1 Tahun)
8.
Surat
pernyataan mematuhi Etika, Kode Etik dan Sumpah Dokter Hewan
ditandatangani diatas materai
:
1 (satu) lembar
9.
Pas
Photo, ukuran 4x6 (berwarna) :
2 (dua) lembar
(Untuk
pemohon ijin praktek pertama )
Surat magang dari …………………………
Alamat Praktek
pemberi surat magang (…………………………)…………………………, Alamat …………………………Kode Pos (-), No. Telp : …………………………, No. Fax : (-), Email : (-)
Demikian surat
permohonan dan keterangan yang tercantum di dalamnya saya buat dengan
sebenarnya.
Kota,
Tanggal/Bulan/Tahun
Hormat
saya,
…………………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar